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<title>ご来店予約フォーム</title>
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<div align="center"><font size="2">お問い合わせ<br>
＆<br>
ご来店予約フォーム</font><br>
<br>
<hr>
<form method="post" action="http://syokunin.net/i/form/clipmail.cgi"><input type="hidden" name="need" value="お名前 email 電話番号 お問い合わせ内容等"><input type="hidden" name="subject" value="お問い合わせ･ご来店予約の受付"><font size="2">お名前<br>
<input name="_お名前" size="12" type="text"> </font><br>
<br>
<font size="2">メールアドレス</font><br>
<input name="_email" size="20" type="text"><br>
<font size="2">*ﾄﾞﾒｲﾝ指定受信されてる場合<br>
設定変更syokunin.net もお願いします</font><br>
<br>
<font size="2">お電話番号</font><br>
<input name="_電話番号" size="14" type="text"><br>
<font size="2">(例) 09012345678<br>
<br>
ご予約内容<br>
<select name="ご予約内容">
  <option selected>ご選択下さい</option>
  <option>一般制作のご相談お見積りorご注文</option>
  <option>ペアリングのご相談お見積りorご注文</option>
  <option>リフォームのご相談お見積りorご注文</option>
  <option>修理（サイズ直しやチェーン切れ等）の受付</option>
  <option>その他　(下の欄に記載下さい)</option>
</select><br>
<br>
<textarea rows="4" cols="20" name="お問い合わせ内容等">お問い合わせ等がございましたら、こちらに記載下さい</textarea><br>
<br>
ご予約日<br>
<select name="予約日">
  <option selected>月</option>
  <option>1月</option>
  <option>2月</option>
  <option>3月</option>
  <option>4月</option>
  <option>5月</option>
  <option>6月</option>
  <option>7月</option>
  <option>8月</option>
  <option>9月</option>
  <option>10月</option>
  <option>11月</option>
  <option>12月</option>
</select>　<select name="予約日">
  <option selected>日</option>
  <option>1日</option>
  <option>2日</option>
  <option>3日</option>
  <option>4日</option>
  <option>5日</option>
  <option>6日</option>
  <option>7日</option>
  <option>8日</option>
  <option>9日</option>
  <option>10日</option>
  <option>11日</option>
  <option>12日</option>
  <option>13日</option>
  <option>14日</option>
  <option>15日</option>
  <option>16日</option>
  <option>17日</option>
  <option>18日</option>
  <option>19日</option>
  <option>20日</option>
  <option>21日</option>
  <option>22日</option>
  <option>23日</option>
  <option>24日</option>
  <option>25日</option>
  <option>26日</option>
  <option>27日</option>
  <option>28日</option>
  <option>29日</option>
  <option>30日</option>
  <option>31日</option>
</select><br>
<br>
時間帯<br>
</font><select name="予約時間">
  <option selected>時</option>
  <option>10時</option>
  <option>11時</option>
  <option>12時</option>
  <option>13時</option>
  <option>14時</option>
  <option>15時</option>
  <option>16時</option>
  <option>17時</option>
  <option>18時</option>
</select>　<select name="予約時間">
  <option selected>分</option>
  <option>00分</option>
  <option>30分</option>
</select><br>
(予約前日の17時まで受付)<br>
<br>
それ以降は<a href="tel:0927210902">電話</a>にて受付します<br>
<br>
<br>
<br>
<input type="submit" value="送信内容を確認する"><br>
<br>
<br>
<font size="2"><br>
&copy; syokunin.net</font></form>
</div>
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</html>